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萬華化學集團股份有限公司關于2016年9月20日安全事故調查結果的公告

2017/7/7-萬華化學集團股份有限公司關于2016年9月20日安全事故調查結果的公告

來源:中國安全生產報

上;菹拈y門制造有限公司轉載

萬華化學集團股份有限公司關于2016年9月20日安全事故調查結果的公告



2016年9月20日17時22分,萬華化學集團股份有限公司煙臺工業園在大修停車處理過程中,MDI(二苯基甲烷二異氰酸酯)裝置光化工序一臺12.1立方米粗MDI(以下簡稱粗M)緩沖罐發生爆炸雷速体育|官网,造成4人死亡、4人受傷雷速体育|官网,直接經濟損失573.62萬元。


事故發生后,國家安監總局迅速派員趕赴現場,指導事故救援雷速体育|官网,督導事故調查,研究防范措施。姜異康書記、郭樹清省長、孫立成副省長、張務鋒副省長先后作出批示,要求全力搶救受傷人員,認真做好善后工作;徹查事故原因,深刻吸取教訓,全面強化安全生產工作雷速体育|官网。省安監局立即安排分管領導和有關人員趕赴現場雷速体育|官网,指導事故現場應急處置、救援和調查工作。煙臺市委、市政府及開發區工委雷速体育|官网雷速体育|官网、管委立即啟動事故應急處置預案,積極救治傷員,妥善做好善后工作。


依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》雷速体育|官网、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》等法規和文件規定,煙臺市政府成立了由市安監局、監察局、公安局、總工會雷速体育|官网、質監局、開發區管委等部門雷速体育|官网、單位參加的萬華化學集團股份有限公司煙臺工業園 “9.20”較大爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組),同時邀請市檢察院派員參加,并聘請了6名省市化工行業專家組成專家組,開展事故調查工作。


事故調查組按照 “科學嚴謹、依法依規、實事求是雷速体育|官网、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現場勘查、調查取證、技術檢測雷速体育|官网、科學實驗和綜合分析等,查明了事故發生經過、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人及責任單位的處理建議,針對事故暴露出的突出問題雷速体育|官网,提出了事故防范措施建議雷速体育|官网,F將有關情況報告如下:



 

一、基本情況


(一)萬華化學集團股份有限公司基本情況


萬華化學集團股份有限公司前身為煙臺合成革總廠MDI分廠,1998年12月20日改制成立,2001年上市,注冊資本21.62億元,其中,萬華實業集團有限公司控股50.5%,其他社會公眾股份占49.5%雷速体育|官网。注冊地址山東省煙臺市經濟技術開發區天山路17號雷速体育|官网,法人代表雷速体育|官网、董事長丁建生,總裁廖增太雷速体育|官网。公司主要從事異氰酸酯、多元醇等聚氨酯全系列產品、水性涂料等功能性材料雷速体育|官网、特種化學品的研發、生產和銷售。2005年首次取得安全生產許可證,2015年9月延期換證雷速体育|官网,安全生產許可證編號(魯)WH安許證字〔2015〕060089號,有效期至2018年9月29日雷速体育|官网。


(二)萬華化學集團股份有限公司煙臺工業園基本情況


萬華化學集團股份有限公司煙臺工業園(以下簡稱為“煙臺工業園”)位于煙臺經濟技術開發區,規劃總占地面積10.6平方公里,規劃投資700億元雷速体育|官网。一期開發5.3平方公里,總投資300億元,主要包括萬華老廠搬遷異氰酸酯(MDI)一體化項目、環氧丙烷及丙烯酸酯一體化項目雷速体育|官网。


萬華老廠搬遷異氰酸酯(MDI)一體化項目于2009年取得國家發展和改革委員會項目核準批復《關于煙臺萬華聚氨酯股份有限公司老廠搬遷異氰酸酯一體化項目核準的批復》(發改產業〔2009〕3057號)雷速体育|官网。2009年1月取得山東省環境保護局《老廠搬遷一體化項目環境影響報告書的批復》(魯環審〔2009〕174號)。2012年2月取得山東省安監局《危險化學品建設項目安全許可意見書》(魯安監卫姿偬逵齶官网;椖繉徸帧2012〕15號)雷速体育|官网,分別于2013年1月、2014年2月取得山東省安監局對各裝置的安全設施設計《危險化學品建設項目安全許可意見書》(魯安監;椖繉徸帧2013〕10號、魯安監;椖繉徸帧2014〕28號)雷速体育|官网,并于2014年7月18日取得山東省安監局試生產備案意見(魯;瘋渥帧2014〕32號),試生產日期截止到2015年7月29日雷速体育|官网。2015年7月25日至26日,依據新《安全生產法》的規定,萬華化學集團股份有限公司組織了老廠搬遷異氰酸酯一體化項目安全設施竣工驗收。


(三)事故裝置及設備情況


1.事故裝置情況


發生事故的裝置屬于萬華老廠搬遷異氰酸酯(以下簡稱MDI)一體化項目MDI裝置中光化工序的光氣化反應裝置。MDI生產裝置位于萬化煙臺工業園的東北部雷速体育|官网,主要工序包括縮合雷速体育|官网、光化及分離工序。其中,光化工序生產工藝包括光氣合成、光氣化反應、尾氣分解雷速体育|官网、氯苯精制和粗MDI提純等單元。


光氣化反應生產工藝為光氣與二氨基二苯基甲烷(俗稱多胺,以下簡稱DAM)在溶劑氯苯中反應,生成粗M反應液和氯化氫。粗M反應液經脫光氣塔雷速体育|官网、濃縮塔、氯苯脫除塔、氮氣汽提塔等精制處理后得到粗M,粗M經緩沖罐送分離工序雷速体育|官网。本次事故發生在粗M提純單元的粗M緩沖罐,罐內物料為精制處理后的粗M雷速体育|官网。


2.發生事故的粗M緩沖罐基本情況


粗M緩沖罐為臥式儲罐,尺寸φ2000×3200/4288,容積12.1m3,材質為S30408不銹鋼,封頭和筒體公稱厚度均為10mm,罐壁采用0.8 MPa蒸汽伴熱管伴熱,設計溫度230℃,工作溫度200℃雷速体育|官网,設計壓力-0.1/0.2MPa,工作壓力-0.063 MPa。該罐由華陸工程科技有限責任公司設計,煙臺萬華木村化工機械有限公司制造,中石化南京工程有限公司安裝,陜西誠信建設監理有限責任公司監理。


3.涉事閥門的基本情況


DAM進料手動球閥為夾套球閥,系德國派潤特殊閥門有限公司設計,2012年派潤特殊閥門有限公司德國Nidderau工廠制造,公稱直徑DN100,壓力等級5MPa。該閥門于2014年7月投入使用,僅在MDI裝置光化工序開、停車過程中操作,使用頻度較低。


經查,目前我國尚無夾套球閥國家標準,德國派潤特殊閥門有限公司依據美國標準API Spec 6D進行設計、制造,美標API Spec 6D對閥門定位裝置沒有具體形式要求。閥門到貨后,萬華化學集團有限公司按制度規定對閥門數量、材質、外觀、尺寸、規格等進行檢驗,調查未發現閥門采購、檢驗雷速体育|官网、安裝、驗收環節存在問題。


事故后,該閥門設計制造廠家德國派潤特殊閥門有限公司確認該閥門限位板雷速体育|官网、閥桿等設計及配置是不正確的,承諾將在以后同樣應用工況中不會采用定位片設計(限位板),并決定將現有裝置上錯誤的手柄配置更改為自身帶限位功能的延長閥桿及直柄。


 

二、事故發生經過和應急處置情況


(一)事故發生經過


1.根據大修停車計劃,2016年9月19日20時光化工序開始降負荷,光氣和DAM流量從開始的38t/h同步逐漸降低,19日23時56分光氣合成停止,光化工序不再進入光氣。0時42分DCS操作人員張振輝電話通知縮合工序DCS操作人員劉文瑤停止DAM供料,隨后關閉了DAM管線流量調節閥(沒有按操作規程規定關閉DAM管線上的遠程開關閥)±姿偬逵齶官网?s合工序劉文瑤接到通知后,將DAM輸送泵電機降頻至12%,轉換至自循環模式。張振輝于0時46分38秒對講機通知現場操作工安志翔關閉DAM管線手動切斷閥,并于0時46分41秒通過對講機進行了確認。


2.9月20日0時47分,DCS操作人員張振輝對講機通知現場操作工安志翔開始洗滌 2#動態DAM管線,安志翔根據操作規程打開氯苯洗滌管線上的相關手動閥門,張振輝打開DAM管線流量調節閥開始進行洗滌。1時28分,張振輝對講機通知現場操作工安志翔關閉氯苯洗滌管線上的相關手動閥門,并通過對講機與現場人員進行確認;同時,通過DCS系統關閉了DAM管線流量調節閥,2#動態DAM管線洗滌結束雷速体育|官网。


3.3時左右,張振輝通知現場操作工王希桐啟動氯苯泵,開始系統趕光氣雷速体育|官网,至7時左右,趕光氣完畢。


4.12時20分雷速体育|官网,DCS操作人員李娟發現粗M緩沖罐輸送泵出口流量低雷速体育|官网,隨即通知現場操作工邵明啟動備用粗M輸送泵運轉,但出口流量仍不足;當班班長張士闊等現場人員分析認為可能是過濾器堵塞雷速体育|官网,并安排對過濾器進行清理。12時37分,DCS操作人員李娟啟動粗M緩沖罐前道工序的氯苯脫除塔自循環,系統不再向粗M緩沖罐送液;現場操作人員邵明停止粗M緩沖罐輸送泵運轉,邵明雷速体育|官网、范開力等人開始清理過濾器。清理過程中發現堵塞物與以往不同雷速体育|官网,于13時20分取粗M緩沖罐堵塞物送裝置工藝優化中心檢測,至事故發生時尚未出具檢測報告。14時,乙班人員高新春、孫棟、柳春鵬也參與過濾器清理。


5.17時左右雷速体育|官网雷速体育|官网,清理粗M緩沖罐入口管線過程中發現有氣體冒出,現場人員懷疑可能是化學反應產生的氣體雷速体育|官网,遂將粗M緩沖罐側面排液閥打開雷速体育|官网,并停止了伴熱蒸汽,但排液閥中沒有液體放出雷速体育|官网。針對這種情況,工序主管張曉玉等組織現場人員全部集中到裝置西側道路上商討處置方案。17時20 分左右,粗M緩沖罐有氣體泄出的聲音,光化工序主管張曉玉等部分人員立即返回現場查看情況;17時22分粗M緩沖罐發生爆炸雷速体育|官网,事故發生。


(二)應急處置情況


事故發生后,萬華化學集團股份有限公司裝置人員立即展開現場應急處置,并向工業園區醫療中心、調度中心、消防隊、安保等報警雷速体育|官网。工業園調度中心立即按規定啟動應急預案雷速体育|官网,公司副總裁劉博學、陳毅峰雷速体育|官网、煙臺工業園生產總監白海濤以及專職消防隊等各相關應急人員相繼趕到現場雷速体育|官网,全力展開救援。對現場進行多次認真排查,確認現場受傷人員為8人,全部送往醫院,其中4人經搶救無效先后死亡。環境監測組對裝置周邊進行持續監測,事故未對周邊環境產生污染雷速体育|官网。18時左右雷速体育|官网,陳毅峰副總裁向煙臺市安監局進行了電話報告。


接到事故報告后雷速体育|官网,煙臺市長張永霞同志、常務副市長于愛軍同志,煙臺市委常委、開發區工委書記、管委主任王曰義同志等領導以及市雷速体育|官网、區兩級安監、公安雷速体育|官网、衛生、環保等各相關部門負責人等均立即趕到事故現場,協調指揮應急處置雷速体育|官网、現場監測雷速体育|官网、人員救治和善后處理工作。


(三)傷員救治和善后處理工作情況


到9月30日雷速体育|官网,4名死者的善后處理工作已全部結束雷速体育|官网。4名受傷人員得到全力救治雷速体育|官网,仍在接受治療、逐步康復。


 

三、事故人員傷亡和經濟損失及對周邊影響


(一)事故造成的人員傷亡和直接經濟損失


本次事故造成4人死亡,4人受傷;直接經濟損失573.62萬元。


(二)事故對周邊的破壞情況


從事故現場看雷速体育|官网,無危險化學品液體和氣體泄漏,未發生火災,企業環境監測組和市區兩級環保部門對事故周邊區域進行了環境檢測,未檢出污染物,事故未造成次生災害。


 

四雷速体育|官网、事故原因和性質


(一)事故直接原因


DAM管線進料手動球閥限位板損壞導致閥門未關嚴,且儀表操作人員沒有按操作規程將DAM管線遠程開關閥關閉,造成DAM誤入反應系統,與系統中粗M反應生成縮聚脲和縮二脲?s聚脲和縮二脲進入粗M緩沖罐,在高溫(200℃)下催化粗M自聚反應,生成碳化二亞胺(CDI)和二氧化碳(CO2)。粗M自聚產生的高粘度聚合物以及脲類物質將粗M緩沖罐出料口、進料口雷速体育|官网、兩根壓力平衡管堵塞。隨著聚合反應的持續發生雷速体育|官网,粗M緩沖罐內CO2量不斷增多,壓力逐漸升高,最終超壓爆炸。


其中雷速体育|官网,DAM管線進料手動球閥存在設計及配置缺陷雷速体育|官网、限位板損壞,致使DAM誤入系統雷速体育|官网雷速体育|官网,是導致事故發生的主要原因。該閥門為德國派潤(PERRIN)特殊閥門有限公司生產,從投入使用至今開關次數不超過10次。當時盡管現場操作人員已按指令關閉閥門,但實際上該閥門球體未處于完全關閉狀態;事故后現場勘察發現該閥門的限位板已損壞,調查確認該閥門限位板、閥桿的設計及配置是不正確的,是造成限位板損壞的主要原因,日常使用和維護保養沒有明顯失誤。


(二)事故間接原因


1.工藝管理不到位。


操作規程中規定停車時應關閉遠程切斷閥,但實際操作中將遠程切斷閥作為緊急切斷閥使用,停車操作時僅關閉流量調節閥和現場手動切斷閥;當班班長雷速体育|官网、工序主管、工藝工程師雷速体育|官网、裝置經理等各級管理人員均未糾正儀表操作工未按操作規程關閉遠程切斷閥的行為。


2.生產異常情況處置不得當。


操作人員及生產管理人員均未能及時發現系統溫度、液位、流量等參數異常雷速体育|官网;在對粗M緩沖罐異常情況處置過程中,現場人員發現本次異常與以往不同,未意識到可能存在的風險,未及時向有關部門報告,未停止作業雷速体育|官网、撤離人員。


3.不了解脲類物質對MDI縮聚的催化機理。


本次事故之前,事故單位未對脲類物質對MDI縮聚的催化機理進行過科學研究,各級人員均不知道相關反應機理,無法預見DAM誤入系統導致脲類催化MDI自聚反應引發的嚴重后果雷速体育|官网。


企業相關人員無法預見脲類催化MDI自聚反應可能引發的嚴重后果,是造成事故的另一主要原因。事故罐中的粗M不燃不爆無毒,能發生少量自聚雷速体育|官网,自聚是非常輕微的。本次事故之前,關于脲類物質對MDI縮聚的催化機理,國內外資料文獻均未見有關報道雷速体育|官网雷速体育|官网,國內外也無類似事故雷速体育|官网。本次事故后,事故調查組委托國家聚氨酯技術研究中心對粗M自聚反應機理進行了深入反復的科學實驗,實驗證明DAM與MDI反應生成縮聚脲類物質,脲類物質和MDI反應生成縮二脲類物質,脲基對MDI縮聚具有催化作用,溫度越高催化作用越明顯。


(三)事故性質


經調查認定:萬華化學集團股份有限公司“9.20”爆炸事故是一起較大生產安全責任事故。


 

五、責任認定及處理建議


(一)免予責任追究的人員


1.張曉玉,萬華化學集團股份有限公司煙臺工業園光化工序主管,組織員工進行異常情況處置過程中,未能預見事故風險雷速体育|官网,采取措施不當,對事故發生并造成嚴重后果負有直接領導責任,鑒于其在事故中死亡,免予責任追究。


(二)建議給予相應責任追究的人員


2.張振輝,光化工序丁班儀表操作工,進行DAM停止供料操作時,未按規定關閉DAM進料管線上的遠程切斷閥雷速体育|官网;未及時發現并報告反應器溫度雷速体育|官网、氯苯流量等參數異常,對事故發生負有直接責任,建議企業解除其勞動合同雷速体育|官网雷速体育|官网,予以開除雷速体育|官网。


3.劉國良,光化工序丁班班長,未及時發現并糾正儀表操作工違規操作行為,未及時發現并分析系統參數異常等情況,對事故發生負有直接領導責任,建議企業給予其留廠察看處分雷速体育|官网。


4.趙渝洋,光化工序工藝工程師,協助工序主管管理工藝操作,在班期間未及時糾正儀表操作工違規操作行為,也未及時發現系統中參數異常的情況;對系統趕光氣過程中,尾氣分解系統溫度沒有明顯上升雷速体育|官网、懷疑系統光氣不多的情況,沒有及時進行深入分析,對工序工藝管理不到位,對事故發生負有重要責任,建議企業給予其降級處分。


5.張士闊,光化工序甲班班長,在組織過濾器堵塞情況處置過程中,未及時報告異常情況與以往不同的現象,未能預見到異常情況可能存在的風險,組織處置措施不當。建議企業給予其記過處分。


6.高新春,光化工序乙班班長,20日14時30分左右上班雷速体育|官网,在參與過濾器堵塞情況處置過程中,未及時報告異常情況與以往不同的現象,未能預見到異常情況可能存在的風險,組織處置措施不當。建議企業給予其記過處分。


7.曹鵬尚雷速体育|官网,中共黨員,MDI裝置經理雷速体育|官网,負責MDI裝置全面工作,事發當天工業園的帶班領導,對本裝置儀表操作工違規進行停止供料操作的問題失察;本次事故中,作為帶班領導,未及時發現系統出現的異常情況并組織人員深入分析異常原因,對事故發生負有直接領導責任雷速体育|官网。建議給予其黨內嚴重警告、撤職處分。 


8.白海濤雷速体育|官网,中共黨員,煙臺工業園生產總監兼生產管理部經理,協助生產副指揮統籌管理工業園生產運營工作,對工藝紀律不落實、生產系統異常處置不得當等行為負有主要領導責任。建議企業給予其降級處分。


9.陳毅峰,中共黨員,萬華化學集團股份有限公司副總裁兼煙臺工業園指揮部副指揮,分管萬華化學集團股份有限公司及煙臺工業園安全生產工作,分管公司生產運營管理中心和HSE部,對事故發生負有重要領導責任。建議企業給予其記過處分雷速体育|官网。


10.劉博學,中共黨員,萬華化學集團股份有限公司副總裁兼煙臺工業園指揮部指揮,主持煙臺工業園全面工作,對事故發生負有重要領導責任。建議企業給予其警告處分。


(三)行政處罰建議:


1.按照《安全生產法》第九十二條之規定,建議由煙臺市安監局對萬華化學集團股份有限公司總裁廖增太處上一年收入40%的罰款。


2.依據《安全生產法》第一百零九條之規定,建議由煙臺市安全生產監督管理局對萬華化學集團股份有限公司處以80萬元罰款。


3. 德國派潤特殊閥門有限公司設計制造的DAM進料手動球閥設計及配置是不正確的雷速体育|官网,是事故發生的主要原因之一,建議由萬華化學集團股份有限公司通過司法途徑追訴民事賠償。


 

六、事故防范措施建議


(一)責令停產整頓,全面排查整治隱患。


事故發生后雷速体育|官网,已經暫扣萬華化學集團股份有限公司安全生產許可證,責令企業MDI生產系統全線停產整頓,全面深入開展安全隱患排查整治工作,每道工序雷速体育|官网、逐臺設備進行排查,確保排查率100%,隱患整改率100%雷速体育|官网。排查整治后雷速体育|官网,經有關監管部門驗收合格方可恢復生產。


(二)嚴格工藝紀律管理雷速体育|官网。


進一步細化各工藝操作規程,要細化停車(退料)操作上下游工序的相互銜接雷速体育|官网,明確操作步驟、時間雷速体育|官网、流量雷速体育|官网、液位、溫度、壓力等工藝控制指標并嚴格落實確認制度;編制開停車方案雷速体育|官网、標準操作程序(SOP)時,應進一步細化操作步驟,嚴禁違反或簡化操作。操作人員應嚴格執行操作規程,對重要和風險高的操作要實行確認制雷速体育|官网;加強工藝紀律檢查,及時發現并嚴肅處理違反操作規程的行為。


(三)加強異常情況和開停車作業管理。


進一步修訂生產異常應急處置操作法,慎重對待生產過程中的異常情況,當工藝參數出現偏離時必須及時分析原因并采取措施雷速体育|官网,保證工藝參數不超出安全限值;設備、設施等發生異常情況應及時采取有效措施,并及時按程序報告有關管理人員,協調有關崗位及時處理雷速体育|官网。同時雷速体育|官网,要嚴格開停車作業管理,要嚴格按照相關要求開展開停車危險與可操作性分析雷速体育|官网,強化風險排查和管控,及時消除各類隱患。根據風險分析的結果雷速体育|官网,明確相應的預防和控制措施,制訂詳細開停車(退料)方案,開停車方案應經萬華工業園分管工藝、技術部門和領導審批。制定開停車異常情況處置報告制度,進一步加強對異常情況辨識雷速体育|官网、報告雷速体育|官网、分析、研判、處置管理。對特殊異常情況,特別是以往未發生過的異常情況在進行認真分析研判的同時雷速体育|官网,必須及時逐級上報直至公司分管領導。


(四)加強閥門等安全部件的全程管理,提高生產工藝、設備本質安全水平。


從選擇供應商、采購雷速体育|官网、驗收入庫雷速体育|官网、安裝雷速体育|官网、使用、日常維護保養等全過程,加強閥門等部件的安全管理,確保完好有效;使用中雷速体育|官网,對于一條管線的多個閥門要明確開關順序雷速体育|官网,建立實行重要閥門開關確認制度雷速体育|官网,確保規范操作。進一步提高生產工藝自動化控制水平,減少生產過程中的人為操作,特別是提高停車(退料)過程聯鎖控制水平,減少人為操作失誤;建議在氯苯清洗管線設置獨立流量計。


(五)進一步加強MDI生產的反應機理研究。


萬華化學集團股份有限公司要進一步組織專業技術人員加強對生產過程中各反應機理的研究,尤其是針對MDI自身縮聚反應的特性雷速体育|官网,研究造成MDI自身縮聚反應的各種反應條件雷速体育|官网,以及對縮聚反應可能具有催化作用的物質和物質產生來源,將有關研究結果納入生產技術文件中雷速体育|官网,進一步優化工藝參數和操作規程雷速体育|官网,采取可靠措施確保工藝安全。


(六)舉一反三,全面加強危險化學品行業安全生產工作。


市區兩級政府(管委)及相關部門要切實吸取教訓,舉一反三,在全市范圍內,采取切實有效措施加強安全生產工作雷速体育|官网,尤其是強化化工企業開停車管理。同時,按要求加快推進風險管理體系和隱患排查體系“兩個體系”建設雷速体育|官网,督導企業全面深入開展風險管控和隱患排查工作,切實提高風險防范能力,減少或杜絕事故發生。


煙臺市政府萬華化學集團股份有限公司

煙臺工業園“9.20”較大爆炸事故調查組


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